Ich lege gerne PDKs. Ich mag die technische Herausforderung der PDK-Anlage, und ich finde den Nutzen für die Patienten immer wieder auf Neue überzeugend. Und um ganz ehrlich zu sein: Der Loss of Resistance ist einfach ein mega glorreiches Gefühl.

Aber es gab definitiv auch Zeiten, als diese blöden PDKs mich fast wahnsinnig gemacht hätten. Da wollte einfach wochenlang keiner klappen. Aber wann immer ich mich geschlagen geben und oberärztliche Hilfe anfordern musste, konnte ich einen weiteren kleinen Trick lernen. Und hier ist meine Trick-Sammlung für dich: Das große PDK-Troubleshooting, Teil 2.

Falls du Teil 1 mit den ersten 4 Tipps verpasst hast: Hier geht’s lang!

(CAVE: Dieser Artikel ersetzt natürlich nicht die praktische Lehre durch deine Oberärztinnen und Oberärzte. Er wird dir nur etwas bringen, wenn dir die Anlage eines PDK grundsätzlich vertraut ist. Falls nicht, gibt es hier beim Boa.Coach eine sehr detaillierte und gute Anleitung.)

5) Die Punktion (median)

Wenn du dir nun einen schönen Zwischenraum auf passender Höhe ausgesucht und gründlich mit Lokaler infiltriert hast, und dein Patient einen schönen Katzenbuckel macht, wirst du meist richtig liegen, wenn du mit der Tuohy-Nadel geradeaus reingehst.

Quelle: Modifiziert nach F.-V. Salomon: Knochenverbindungen. In: Salomon, F.-V. u. a. (Hrsg.): Anatomie für die Tiermedizin. Enke-Verlag, Stuttgart 2004, S. 110–147.

Komische Geräusche

Die supraspinalen und interspinalen Ligamente können beim älteren Patienten hart und verknöchert sein. Aber auch beim jungen Menschen finden sich manchmal außerordentlich straffe Ligamente, und beim langsamen und behutsamen Vorschieben der Nadel knirscht und knackt das auch manchmal hörbar. Nicht irritieren lassen – solange es langsam aber sicher voran geht, bist du richtig. Das Ligamentum flavum bietet schließlich den berühmten wächsernen Widerstand und ist die letzte Hürde vor dem Epiduralraum, wo du den Loss of Resistance spüren wirst.

Knöcherne Punktion

Wenn du bei der PDK-Anlage auf Knochen stößt, hast du den Zwischenraum nicht gut getroffen. Hier kann es hilfreich sein, ein ganz klein wenig nach oben zu angulieren. Die Bewegung muss am sichtbaren Ende der Tuohy-Nadel winzig sein, die Richtungsänderung an der Nadelspitze ist nämlich deutlich ausgeprägter. Zu heftiges Angulieren bringt meist nichts – dann schiebst du dich zwar an der Oberkante eines Processus vorbei, triffst den nächsten Processus aber an der Unterkante. Überprüfe auch hier nochmal die Haltung deines Patienten und erinnere sie oder ihn an den Katzenbuckel.

Angulieren bei der PDK-Anlage: Eine kleine Bewegung bewirkt eine deutliche Richtungsänderung der Nadelspitze.

Blutige Punktion

Wenn du bei der PDK-Anlage blutig aspirierst: Nadel zurückziehen! Mach deine Nadel gründlich mit NaCl sauber (oder nimm gleich eine neue), und punktiere auf einer anderen Höhe erneut.

Hilfe, da kommt Flüssigkeit zurück!

Du spürst einen schönen Loss of Resistance, entfernst die Spritze von der Tuohy-Nadel – und dann läuft dir Flüssigkeit entgegen. Mist. Ist das jetzt Liquor oder das NaCl-Depot, das du eben selbst eingespült hast?! Da hilft nur: Spritze nochmal aufsetzen und aspirieren. Wenn du problemlos aspirieren kannst, bist du spinal gelandet und musst auf einer anderen Höhe neu punktieren. Wenn du nichts aspirieren kannst, bist du wahrscheinlich peridural und damit an der richtigen Stelle, und kannst mit der Kathetereinlage fortfahren.
Einen weiteren Hinweis gibt dir die Art und Weise, wie die Flüssigkeit zurückläuft. Je weiter lumbal du punktiert hast, desto mehr Druck lastet auf der Liquorsäule. Wenn dir die Flüssigkeit also im Strahl entgegenschießt, ist es am ehesten Liquor. Wenn es zögerlich 3 mal tröpfelt, ist es am ehesten dein NaCl-Depot. Wie immer gilt: Gib nach der Kathetereinlage fraktioniert und vorsichtig eine Testdosis, und aspiriere zwischendurch immer wieder. Wenn dein Patient Zeichen einer spinalen Fehllage zeigt (schlagartige Schmerzfreiheit, sensorischer und/oder motorischer Ausfall der unteren Extremität): Nicht weiter spritzen, Katheter entfernen, Neuanlage auf einer anderen Höhe anstreben.

6) Die Kathetereinlage

Loss gefunden? Yeah! Jetzt nur noch den Katheter einfädeln. Meist geht der Katheter problemlos rein, wenn man eine gute Portion vom NaCl, das sich in der Spritze befindet, in den Periduralraum einspült – mit der Idee, dass man quasi „den Weg freimacht“ für den Katheter. Das Einfädeln kann sich für den Patienten ganz schön komisch anfühlen und zu elektrisierenden, einschießenden Sensationen führen. Deshalb den Patienten lieber vorwarnen, bevor er erschreckt und vom Tisch springt.

Der Katheter geht nicht rein

Ganz blöde Situation: Der Loss of Resistance war eindeutig, aber der Katheter lässt sich nicht vorschieben. Passiert manchmal, eine gute Erklärung dafür habe ich nicht. Wenn der Katheter überhaupt nicht über das Niveau der Tuohy-Nadel hinausgeht, ist eventuell die Nadel disloziert. Überprüfe das, indem du nochmal die NaCl-Spritze aufsetzt, und den Loss testest. Manchmal hilft es, den Patienten tief einatment zu lassen. Manchmal hilft es, dem Katheter beim Vorschieben einen kleinen Twist zu geben. Wenn es gar nicht geht: Neue Höhe suchen und erneut punktieren.

Der Katheter steckt fest

Ganz verboten: Einen bereits über Nadellänge vorgeschobenen Katheter durch die Nadel wieder zurückziehen. Dabei kann der Katheter abreißen, und dann müssen die Kolleginnen und Kollegen der Neurochirurgie aktiv werden. Wenn der Katheter irgendwie halb drin steckt und es geht nichts vorwärts und nichts rückwärts: Die ganze Tuohy-Nadel mitsamt dem Katheter herausziehen. Neue Höhe suchen, neu punktieren.

Aus dem Katheter läuft plötzlich Blut zurück

Mach den Adapter an den Katheter, und aspiriere vorsichtig. Lässt sich eindeutig Blut aspirieren, steckt dein Katheter jetzt in irgendeinem Gefäß. Auch hier musst du den Katheter entfernen und auf einer anderen Höhe erneut punktieren.
Wenn nur eine rötliche Schliere im Katheter steht, und du kein Blut aspirieren kannst, spüle vorsichtig etwas NaCl ein und warte einen Moment. Aspiriere erneut. Wenn sich dann nichts mehr aspirieren lässt, kannst du den Katheter so belassen und vorsichtig deine Testdosis applizieren.

7) Das Fixieren

Egal ob du tunnelst, annähst oder nur festklebst: Wichtig ist, dass dein Periduralkatheter nirgendwo geknickt oder zugeknotet wird. Der Schlauch liegt eingerollt in der Verpackung und hat deshalb eine Richtung, in die er sich besonders gerne kringelt. Folge immer der Lieblingsrichtung des Katheters, dann wird er sich ganz entspannt an den Rücken anlegen. Wenn alles schön verklebt ist: Nochmal aspirieren (da darf weder Blut noch Liquor aspirabel sein) und den Rest der Testdosis spritzen (das soll schwer aber kontinuierlich gehen). Fertig!

Und wenn du jetzt von PDKs noch nicht genug hast, lies dir hier durch, was man alles mit seinem PDK nicht machen sollte!

Herzliche Grüße,

Frau Sandmann