Sinn einer detaillierten OP-Anmeldung und Prämedikation ist es, das individuelle OP- und Narkoserisiko eines jeden Patienten zu erheben, das am besten geeignete Narkoseverfahren auszuwählen und alle nötigen Vorbereitungen für den Eingriff zu treffen. In den meisten Fällen klappt das auch zuverlässig und gut. Ich berichte hier von einem Fall, in dem es prä- und intraoperativ zu Fehlkommunikation und in der Folge zu massiver Hämorrhagie kam, und arbeite die Fallstricke heraus, über die wir gestolpert sind.

Los geht’s:
Ein 82jähriger Patient stellte sich mit einer Raumforderung auf Höhe
BWK 5 vor. Die Raumforderung schien metastasenverdächtig, der Primärtumor war zum Zeitpunkt der Operation unbekannt. Da die Raumforderung bereits zu neurologischen Symptomen im Sinne eines inkompletten Querschnitts geführt hatte, entschloss man sich zur Entlastungslaminektomie und Tumorresektion, obgleich noch keine Histologie vorlag.

In der anästhesiologischen Prämedikationsambulanz wurde die OP als Entlastungslaminektomie angemeldet. An Vorerkrankungen waren ein arterieller Hypertonus, ein Diabetes Typ II mit diabetischer Polyneuropathie, eine Hypercholesterinämie und Adipositas Grad I bekannt.

Der Patient wurde über eine Intubationsnarkose in Bauchlage aufgeklärt. So weit, so gewöhnlich.

Am OP-Tag wurden die üblichen Sicherheitschecklisten (Patientenidentifikation, Nüchternheit, Art der Operation, Vorhandensein aller Aufklärungen) abgearbeitet. Einleitung, Intubation und Bauchlagerung erfolgten problemlos.

In Bauchlage werden die Oberarme des Patienten üblicherweise um 90 Grad ausgelagert, die Unterarme liegen parallel zum Kopf, sodass beide Unterarme und Hände für den Anästhesisten zugänglich sind. Da bei dieser Operation ein C-Bogen verwendet wurde, hatte der Operateur mit besagter Armlagerung und positioniertem C-Bogen kaum mehr Platz zum Stehen. Auf Wunsch des Operateurs wurde also der linke Arm des Patienten angelagert. Da an diesem Arm der venöse Zugang (17G) angelegt war, entschloss ich mich zur Anlage eines weiteren 17G-Zugangs am rechten Arm, der weiterhin zugänglich blieb. Dieser Zugang sollte später lebenswichtig für den Patienten werden.

Learning 1: Egal wie 08/15 die OP erscheint – behalte deine Venenzugänge im Blick. Wenn dein Venenzugang durch die Lagerung verschwindet, etabliere einen neuen.

Es erfolgte das Team-Timeout.

Ich: „Das ist Herr Soundso, 82jähriger Patient mit Raumforderung auf Höhe BWK 5 zur Entlastungslaminektomie. An Vorerkrankungen sind ein arterieller Hypertonus, ein Diabetes Typ II mit PNP und eine Querschnitssymptomatik bekannt. Problemloser Atemweg, antibiotische Prophylaxe wie besprochen verabreicht, wir sind startklar.“

Operateur: „Wir machen bei Herrn Soundso eine Entlastungslaminektomie auf Höhe BWK 5 bei maligner Raumforderung, OP-Dauer etwa eine Stunde. Sind da eigentlich EKs gekreuzt? Das kann bluten…“

Ich: „Ähhm…ich weiß nicht, ich schau nach…“

OTA: „Bei mir ist alles komplett und steril“.

Operateur: „Ok. Schnitt!“

Auf dem Anästhesiebogen stand natürlich nichts von EKs, im System war auch nichts zu finden. Im Präoperativen Labor von vor 2 Tagen war der Hb allerdings bei 15 g/dl, was mich etwas beruhigte.
Ich telefonierte mit dem Oberarzt, derweil hörte ich schon jede Menge Geschlürfe jenseits der Tücher. Der erste Absaugzylinder (Fassvolumen 2200 ml) war im Nullkommanichts zur Hälfte voll. Der Blutdruck wurde schlecht. Ich drehte meine beiden Infusionen voll auf und bereitete gerade einen Noradrenalin-Perfusor vor, als der Oberarzt erschien.

Es erfolgte eine kurze Besprechung zwischen Oberarzt und Operateur:

Oberarzt: „He, was macht ihr da eigentlich?!“
Operateur: „Ja, der hat einen intraspinalen Tumor…das blutet…kann lustig werden!“

Moment mal. Intraspinal?! Entlastungslaminektomie hatte für mich nach einem extraspinalen Vorgehen geklungen.

Egal, die Zeit für Diskussionen war vorbei. Wir etablierten gemeinsam einen arteriellen Zugang, um diesen fragilen Blutdruck besser im Blick zu behalten. Ein Arm war wie gesagt angelagert, am anderen war neben dem neuen arteriellen Zugang nur mein 17G-Zugang, der nun unsere Lebensversicherung war.

Ansonsten sah der Arm aus, wie man ihn bei einem 82jährigen, adipösen Patienten erwartet: Pergamenthaut, viel subkutanes Fett, keine weitere gute Vene zu finden. Durch die Bauchlage waren auch die Halsvenen nicht mehr zugänglich. Unterm Strich: Zwei 17G-Zugänge, und eine Arterie. Mehr gab es nicht. Zum Glück lief der zweite 17G-Zugang am angelagerten Arm noch problemlos.

Der Patient erhielt 1g Tranexamsäure als Kurzinfusion.

In der ersten BGA, die wir direkt aus der frischen Arterie gewannen, war der Hb noch bei 11. Wir nahmen Kreuzblut ab und bestellten….erstmal keine EKs. Denn der Hb war ja noch bei 11. Auch das erwies sich im Nachhinein als Fehler.

Learning 2: Wenn der Hb am Fallen ist, die Blutverlust weiterhin besteht, das OP-Ende nicht in Sicht ist und sich der Patient hämodynamisch destabilisiert: Hol Hilfe, lass EKs kreuzen und organisiere andere Blutersatzprodukte wie FFPs, PPSB und Fibrinogen. Jede Hb-Messung in einer solchen Situation ist nur eine Momentaufnahme, und nichts, worauf man sich ausruhen kann.

Ab diesem Moment hatte ich wirklich alle Hände voll zu tun. Die Operateure taten ihr Bestes, aber der Blutverlust war weiterhin relevant. Der erste Absaugzylinder war voll. Unser Patient war im hypovolämischen Schock. Der Noradrenalinperfusor, den ich auf 0,4 mg/Stunde hatte anlaufen lassen, lief nun auf 1,2 mg/Stunde. Mein Anästhesiepfleger bestückte beide Venenzugänge mit etlichen Dreiwegehähnen, baute eine Hotline auf und war in der Folge nur noch damit beschäftigt, die Jonosterilflaschen, die wir im Schuss laufen ließen, zu wechseln, und die Noradrenalinperfusoren umzuschleichen.

Eine weitere Anästhesistin kam dazu, um mich zu unterstützen. In der nächsten BGA, 15 Minuten nach der ersten, war der Hb 6,5. Wir orderten EKs und FFPs und verabreichten Fibrinogen und PPSB.
Die nächste Stunde war eine wahre Materialschlacht. Wir schütteten Volumen in allen Formen in unseren Patienten hinein, und es lief fröhlich zum Rücken wieder hinaus. „Da ist auch Spülung dabei“, hieß es zwischendurch. Zum Glück hatten wir eine überaus kompetente OTA-Springerin, die uns für jeden halben Liter Spüllösung, den sie an den Tisch gab, den dazugehörigen Flaschendeckel brachte. So konnten wir den Anteil an Spüllösung zumindest annähernd quantifizieren.

Learning 3: Verwendete Spüllösung kann man anhand der Flaschendeckel quantifizieren. Enge Rücksprache mit der/dem OTA hilft enorm!

Schließlich kam die OP zu einem Ende, es wurde eine Drainage gelegt, die Operateure verkündeten Wundtrockenheit, beendeten die Naht und wir lagerten unseren Patienten, der immer noch hoch katecholaminpflichtig war, langsam und vorsichtig um. Abzüglich der Spüllösung kamen wir auf einen geschätzten Blutverlust von 3500 ml. Intubiert und beatmet ging der Patient auf die Intensivstation.

Hier blieb er bis zum nächsten Tag beatmet. Auf dem Boden seines hämorrhagischen Schocks und seines katecholaminpflichtigen Kreislaufversagens erlitt er einen NSTEMI und ein akutes Nierenversagen.

Unterm Strich erhielt unser Patient im Rahmen der OP und des anschließenden Intensivaufenthalts 11 EKs, 17 FFPs, 2 TKs sowie diverse Gaben von Fibrinogen, PPSB und Tranexamsäure.

Und nun die Fragen aller Fragen:


1) Was war hier eigentlich schief gelaufen? und
2) Hätten wir irgendwas davon verhindern können?

Die Antworten darauf lauten:


1) So einiges und
2) Ja.

Fangen wir vorne an:

1) Anmeldung der OP, Aufklärung des Patienten

Weder dem Kollegen, der die Prämedikationsvisite durchgeführt hat, noch mir (die sich letztlich auf seine Unterlagen verlassen hat) war klar, dass es sich bei dem Eingriff um eine ausgedehnte, intraspinale Tumorresektion handeln würde, und dass ein massiver Blutverlust drohte. Angemeldet war eine eher vage „Entlastungslaminektomie“. Hier wäre es jetzt sicher leicht, den Operateuren den schwarzen Peter zuzuschieben, insbesondere weil der hohe Blutverlust von ihnen offensichtlich erwartet war, aber keine Kommunikation diesbezüglich stattfand.
Auf der anderen Seite hätten die Schlagworte „metastasenverdächtige Raumforderung“ und „Querschnitt-Symptomatik“ möglicherweise zu einer gewissen Hellhörigkeit unsererseits führen können.

Learning 4: Wenn die Symptome „high risk“ schreien, die geplante Operation aber nach „low risk“ aussieht: Nachfragen.

2) Team Time Out

Sinn des Team Time Out ist es, sicherzustellen, dass das richtige Team den richtigen Patienten an der richtigen Stelle operiert, und zwar unter der Berücksichtigung aller Risikofaktoren. Das Time Out soll garantieren, dass wir

  1. Alle Kompetenzen haben, die wir brauchen.
  2. Alle Instrumentierung haben, die wir brauchen.
  3. Alle Materialien haben, die wir brauchen.

Hatten wir das? Zumindest zu den Punkten „Instrumentierung“ und „Materialien“ muss ich ganz klar sagen: Nein.
Rückblickend war der Moment des Team Time Out meine einzige Chance, diesen Verlauf noch abzuwenden. Als der Operateur gefragt hat, ob da eigentlich EKs gekreuzt seien, hätte ich Nein sagen und die OP-Freigabe zurückziehen sollen. Dann hätten wir Zeit gehabt, den Patienten noch einmal zurückzudrehen, eine Arterie und  Volumenzugänge zu legen, und die Blutprodukte zu organisieren. Dann hätten wir eine Chance gehabt, mit dem Volumenverlust Schritt zu halten, und nicht nur hinterherzurennen. Aber es ist sicher kein Leichtes, binnen 2 Sekunden zu verstehen, dass diese OP unter diesen Umständen besser nicht laufen sollte, und zu entscheiden, dass man in einem straffen Tagesplan einem schnittbereiten OP-Team den Patienten wieder wegnehmen wird. Ich habe es zumindest vorher noch nie erlebt. Dennoch ist hier mein


Learning 5: Das Team Time Out ist kein 08/15-Gespräch, das vor der OP routinemäßig abgespult wird, sondern eine ergebnisoffene Diskussion. Wenn hier irgendetwas nicht stimmt, muss die Konsequenz daraus sein, dass die Freigabe zum Schnitt diskutiert wird.

3) Volumenmanagement


Diesem Punkt habe ich bereits in Learning 1 vorgegriffen und kann ihn nur noch einmal wiederholen:  Wenn der Hb am Fallen ist, die Blutverlust weiterhin besteht, das OP-Ende nicht in Sicht ist und sich der Patient hämodynamisch destabilisiert: Hol Hilfe, lass EKs kreuzen und organisiere andere Blutersatzprodukte wie FFPs, PPSB und Fibrinogen. Jede Hb-Messung in einer solchen Situation ist nur eine Momentaufnahme, und nichts, worauf man sich ausruhen kann.

Ich bin absolut jemand, der die aktuellen, Entwicklungen im Bereich Patient Blood Management feiert, und ich transfundiere nicht leichtfertig. Aber in dieser Situation hätte ich es frühzeitiger forcieren müssen.

Und wie immer wird die ganze Geschichte am Ende wieder auf ihre essentiellen Basics reduziert:

Kommt dir etwas komisch vor? Frag nach.
Kommt dir etwas gefährlich vor? Sag STOP.

Hast du schon einmal etwas Ähnliches erlebt? Oder nach einem Team Time Out die Freigabe zurückgezogen? Ich freue mich auf eure Erfahrungswerte!

Herzliche Grüße

Frau Sandmann